C - CARACTERISTIQUES DE L'UNITE                                            D - ACCESSIBILITE AUX INFRAS-                                                                                             E - DECES  DES  12

D'HABITATION                                                                                     TRUCTURES SANITAIRES/VIH-SIDA                                                                                             DERNIERS MOIS

C8 TYPE DE LOGEMENT                                                                                                                                                                                                                                                                                                 S'il y a eu cès de personne(s) résidente(s) du ménage pendant les 12

C1 Nombre de                                                                                                                                                                                                       D1    Existe-t-il une infrastructure sanitaire dans le                 derniers mois, inscrivez 1 dans la case correspondante puis inscrire le timents                                                                                                                         village ou quartier?                                                              nombre, le N° d'ordre, le sexe et l'âge au cès du defunt. Inscrire 2 si

OUI…………………………………………..1                       non. Utiliser une feuille supplémentaire si plus de 7 cès.

C2 Nombre                                                                  Dur .....................................   1                           NON……………………………………………2                     Y a-t-il eu cès?  OUI = 1             NON = 2            Si oui, Nombre de cès de pièces                              Semi Dur .............................. 2                          NSP...........................................................3

Traditionnel amélioré............. 3                                                                                                                          E1 Nº d'ordre

C3 MODELE D'HABI-     Traditionnel simple................ 4                                    D2  Si non, à quelle distance se situe l'infrastruc-

TATION                         Autre (A préciser)................ 5                             ture sanitaire la plus proche?                                                E2 SEXE Maison simple. ......     1 C9 PRINCIPALE SOURCE D'AP-                                                                                                           Distance en KM……………………                                            Masc.= 1

Maison avec apparte-                PROVISIONNEMENT EN EAU                                                                                                                       m.  = 2

ment.......................    2     DE BOISSON                                                 D3 - Existe-t-il un lieu d'approvisionnement en                                                                                                    E3 AGE AU Ens. maisons.........     3  Eau du robinet dans le lgt...... 01                                  condom dans votre localité?                                                          DECES timent à étage sans    Eau du robinet dans la cours 02                         OUI……………………………………….....1


appartement..........     4  Borne fontaine/kiosque..........03                           NON……………………………………………2

timent à étage avec    Puits à pompe/forage.............04                         NSP...........................................................3


F - EMIGRATION DES 12 DERNIERS MOIS


appartement..........     5  Puits protégé..........................05                                                                                                                              Inscrire le Nº d'ordre, le sexe, le pays de destination et les raisons Habitat. Campement. 6   Source protégée....................06                                    D4 - Est-ce qu'un membre de votre ménage                                                                                                        d'émigration des personnes vivant habituellement dans le ménage Autre(A préciser).                         7  Eau de pluie............................07                        est-il cédé d'une maladie de longue durée?                    et qui sont parties à l'étranger pour une riode d'au moins 6 mois.

                                             Eau en bouteille......................08                        OUI…………………………………….......1

C4  STATUT D'OC-                                               Puits non protégé...................09                        NON……………………………………………2                   Oui = 1                            Non = 2                                     Si oui, Nombre CUPATION (Unique-                                Source non protégée.............10                        NSP.........................................................3                                NUMERO                             PAYS DE DESTI-                                 RAISONS ment pour le timent     Mare, fleuve/cours d'eau.......11                                                                                                                                              D'ORDRE     SEXE            NATION                                            D'EMIGRATION

principal  de C4 à C8)     Camion citerne, vendeur d'eau 12               D5 - Si OUI, cette maladie serait-elle due au SIDA?                                                                                                     F1                      F2                             F3                                                    F4

Propriétaire............ 1            Autres..................................... 13                       OUI…………………………………….......1

Locataire............... 2              C10  LIEU D'AISANCE                                                                                                    NON……………………………………………2                                        Masc.    1                                                Logement gratuit... 3            Chasse d'eau avec égout/fosse                       NSP.........................................................3

C5 MATERIAUX DU                                               septique ...................................  1                                                                                                                                           m.         2

MUR                                 Latrines à évacuation .............. 2

Paille...................... 1           Latrines améliorées à ventilation 3

Terre battue........... 2            Latrines traditionnelles amélio-                                                                                                                                               Masc.    1                                                Brique en terre....... 3           rées........................................... 4

Bois........................ 4     Trou ouvert .............................. 5                                                                                                                                                  m.          2

Agglo..................... 5           Sceau....................................... 6

Brique cuite............ 6          Latrines traditionnelles.............. 7

Cailloux..................  7     Nature ...................................... 8                                                                                                                                                 Masc.    1                                                Autre(A préciser)... 8           Autre .........................................9

C11 PRINCIPALE MODE D'ECLAI-                                                                                                                                    m.                         2

C6 MATERIAUX DU                                                         RAGE

TOIT                                 trole ...................................... 1

Beton armé............  1     Gaz........................................... 2                                                                                                                                                  Masc.    1                                                Tôle......................... 2     Electricité ................................. 3

Tuile........................ 3     Bois.......................................... 4                                                                                                                                                    m.          2

Paille....................... 4     Autres...................................... 5

Bambou.................. 5     Si 3, préciser la source:

Terre...................... 6                  ENERCA............................... 1                                                                                                                                           Masc.    1                                                Autre(A préciser)... 7                Privé.................................... 2

                                                 ENERCA et privé................... 3                                                                                                                                        m.          2

C7    MATERIAUX              C12 PRINCIPALE SOURCE

DU SOL                       D'ENERGIE POUR LA CUISSON

Bois.......................................... 1                                                                                                                                              Masc.    1                                                Terre battue .........                      1  Charbon................................... 2

Planche................             2  trole...................................... 3                                                                                                                                             m.          2

Ciment..... .............     3  Gaz ......................................... 4

Carreaux...............      4  Electricité................................. 5

Marbre. . . .............     5  Autres...................................... 6                                                                                                                                                   Masc.    1                                                Autre (A préciser).                     6  C13 EQUIPEMENTS DU MENAGE

OUI                    NON                                                                                                                            m.          2

lo/bicyclette......            1               2

Radio....................     1                    2

Téléviseur.............     1   2                Masc.    1                                                                                                                                                  Foyer amélioré.....      1   2

Rechaud à trole           1                2                                                                                                                                       m.         2

Mobylette........                  1               2

Téléphone..............    1                    2

Fer à répasser......     1                  2

Pousse...................    1                     2

Automobile...............  1                    2

Pirogue..................     1                     2                                                                                                                       Si plus de 8 personnes ont émigré, utiliser une feuille de ménage sup- Autres...................      1                     2                                                                                                                       plémentaire en mettant une croix dans cette case.

 

OBSERVATIONS: